Marca
da 
bollo

COMUNE DI________________
PROVINCIA DI______________
UFFICIO ____________________________

Prot. n. ___________                                                                                  Data _________________________

IL(1) ______________________________
Vista la domanda del Sig. _________________________________________________________________, nato il _______________________ a _________________________________________________________ e residente ____________________________ in Via ___________________________________ n. _______ C.F. ________________, quale legale rappresentante della Soc. ___________________________________ con sede in _____________________________ Via ___________________________________ n._______ P.I. __________________________________, con la quale chiede di essere autorizzato a dare pubblici trattenimenti danzanti/spettacoli musicali all’aperto/al chiuso in questa Via/Piazza _____________________       n. _____in occasione della fiera locale/sagra/mostra/festa religiosa/altra manifestazione________________________denominata_________________________________________;
Vista la documentazione agli atti;
Visto il Verbale della Commissione Comunale di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo effettuato in data __________________ verbale n. ________ con il quale si concede l’agibilità al locale/all’area e si autorizza una capienza massima complessiva di ________ persone;
Visti gli artt. 8, 9, 68 e 80 del TULPS n. 773/31 e relativo regolamento di esecuzione approvato con R.D. 
n. 635/40;
Visto l’art. 19 del D.P.R. 24 luglio 1977, n. 616;
Visto il Regolamenti comunali di Polizia Urbana approvato con deliberazione del C.C. n.___del______;
Visto il pagamento del suolo pubblico (se dovuto);
Visto, altresì,_________________________________________________________________________
AUTORIZZA
Il Sig. ___________________________________________________________, legale rappresentante della Soc. ________________________________________________ meglio sopra generalizzato, a dare pubblici trattenimenti danzanti/spettacoli musicali all’aperto/al chiuso in questa Via/Piazza______________ n. _____
in occasione della fiera locale/sagra/mostra/festa religiosa/altra manifestazione ________________________
denominata _____________________________________________________________________________
in programma dal giorno ______________ al giorno ______________ e dalle ore _______ alle ore _______;
L’autorizzazione è subordinata all’osservanza delle norme vigenti e di pubblica sicurezza, e potrà essere sospesa o revocata per ragioni di ordine e sicurezza pubblica o per abuso da parte del titolare.
Prescrizioni particolari:
1)	Dovrà essere controllata la perfetta efficienza delle uscite e delle vie di esodo prima e durante lo spettacolo;
2)	Dovrà essere assicurato un puntuale esercizio di sorveglianza con personale idoneo ad espletare operazioni di primo intervento e d’emergenza;
3)	Dovranno essere costantemente controllati gli impianti di illuminazione di emergenza;
4)	Dovranno essere mantenuti in perfetta efficienza tutti i sistemi, i dispositivi e le attrezzature espressamente predisposte alla sicurezza contro gli incendi;
5)	Durante l’attività si dovrà impedire l’accesso del pubblico alle strutture rialzate eventualmente presenti all’interno del locale;
6)	Non potrà essere ammesso un numero di persone superiore alla capienza massima autorizzata;
7)	L’orario di attività è disciplinato con ordinanza sindacale n. _________ del _________________, alla quale il titolare dovrà attenersi;
8)	I minori degli anni 16 non potranno essere ammessi alla sala da ballo, se non accompagnati dai familiari; dovrà altresì vietarsi l’ingresso a chi si trova in stato di manifesta ubriachezza;
9)	E’ vietato in modo assoluto spegnere le luci durante i balli ed eseguire balli contrari al buon costume;
10)	Le danze dovranno essere sospese qualora nelle immediate vicinanze si svolgano cortei civili, religiosi o trasporti funebri;
11)	E’ fatto obbligo di osservare le disposizioni di cui al DPCM 1.3.1991; Legge 26/10/95, n. 447; DPCM 14.11.97 e DPCM 16.04.1999, n. 215 e ogni altra normativa inerente l’inquinamento acustico;
12)	Non è permessa la somministrazione di alimenti e bevande ove il gestore non sia espressamente autorizzato con altro titolo di polizia;
13)	Il titolare, ai sensi dell’art. 9 del TULPS, è obbligato ad esibire al cliente all’atto dell’ordinazione al tavolo, la tariffa delle consumazioni;
14)	Limitare l’accesso a non più di ________ persone, come da verbale della C.P.V.L.P.S. di_____________________________________;
15)	Divieto di fumare con obbligo di esporre i relativi cartelli  ai sensi della legge n. 584 del 11/11/1975;
16)	E’ consentita l’apertura dalle ore _________ alle ore _________ e la chiusura alle ore _________ dopo la mezzanotte, intendendo che a tale ora la musica dovrà essere spenta e il locale sgombero;
17)	L’attività di somministrazione delle bevande alcooliche dovrà cessare alle ore 03,00 dopo la mezzanotte in applicazione della legge n. 120/2010;
18)	E’ fatto obbligo di esporre in modo ben visibile la presente autorizzazione ed il listino prezzi;
19)	Su richiesta dell’interessato potranno essere autorizzati trattenimenti danzanti anche in ore pomeridiane. In tal caso l’orario di attività sarà dalle ore _________ alle ore _________ intendendo che a tale ora dovrà cessare la musica e il locale dovrà essere sgombero;
20)	___________________________________________________________________________________.
L’esercizio dell’attività dovrà effettuarsi in ottemperanza e nel rispetto delle vigenti norme, prescrizioni ed autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica, igienico-sanitaria e di prevenzione incendi e di quelle sulla destinazione d’uso dei locali e degli edifici, nonché di tutte le altre norme che disciplinano l’esercizio di tale attività.
La violazione ai limiti di orario d’apertura stabiliti nella presente licenza,  il mancato  rispetto del valore massimo di pressione sonora oppure la non osservanza alle prescrizioni imposte comporta l’applicazione degli artt. 9 e 17 del TULPS.

                                                                                       IL(1) ________________________________                                                                                                       ____________________________________

(1)  Nominativo del dirigente o funzionario preposto.