Allegato A

AVVISO PUBBLICO
	
per contributi a fondo perduto per spese di gestione, in attuazione del DPCM del 24 settembre 2020 di ripartizione, termini, modalità di accesso e rendicontazione dei contributi ai comuni delle aree interne, a valere sul Fondo di sostegno alle attività economiche, artigianali e commerciali per ciascuno degli anni dal 2020 al 2022 pubblicato sulla Gazzetta ufficiale n. 302 del 4 dicembre 2020
Il sottoscritto	
      	

Firmatario della domanda 	

nato 	

	
Luogo e data di nascita	

residente 	
     	

Comune, via – Prov. – CAP 	

codice fiscale	
     	

Codice fiscale personale	

in qualità di	
     	

Legale rappresentante   	

dell’impresa 	
     	

Nome di: Impresa (ove ricorre)	

con sede in	
     	

Comune, via – Prov. – CAP della sede legale/operativa	

codice fiscale/partita IVA	
     	

Partita IVA 	

PEC – tel. – email	
     	

Iscritta al Registro Imprese di
	
        La PEC aziendale è obbligatoria

     
(ove ricorre)	

n. REA  	
     

il	
     	

	
Albo Imprese Artigiane              Codice ATECO  	
     	

	

	

CHIEDE	

che l’importo concesso sia accreditato sul seguente conto corrente bancario o postale intestato     all’impresa/lavoratore autonomo, individuato come conto corrente: 
Bancario/Postale	                                                                           	C/C n.	                                         	

Intestato a	                                                                                                                                                                          
                                                                                                                                                                            	
IBAN
PAESE		CIN	ABI	CAB	NUMERO DI CONTO CORRENTE	

Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e richiamate dall’art. 76 del DPR 445 del 28/12/2000,
DICHIARA	
o	di aver preso integrale visione dell’Avviso pubblico per contributi a fondo perduto per spese di gestione, in attuazione del DPCM…………..relativo ai commi 65-ter, 65-quater e 65-quinquies dell’articolo 1 della legge 27 dicembre 2017, n. 205, così come modificati dal comma 313 dell'articolo 1 della legge 27 dicembre 2019, n.160 e dall’articolo 243 del decreto-legge n. 34 del 19 maggio 2020;
o	di rientrare nella tipologia di soggetti beneficiari di cui all’articolo 6 dell’Avviso in quanto        (barrare la casella pertinente):
	………………………………………………………………………………………..
	……………………………………………………………………………………..
	di possedere i requisiti di ammissibilità di cui all’articolo 4 del presente avviso
DICHIARA, altresì
ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445	

o	di non essere impresa in difficoltà alla data del ……………; 
o	di non aver cessato l’attività alla data del ………………….;
o	che l’impresa non ha usufruito di benefici considerati illegali o incompatibili dalla Commissione Europea, ovvero di averli restituiti o bloccati in un conto particolare;
o	che l’impresa non è debitrice nei confronti del Comune……….
ALLEGA	

	Fotocopia di un proprio documento di identità in corso di validità;
	Attestazione dei requisiti di ammissibilità (Allegato B).

Data, timbro e firma del legale rappresentante
(firma resa autentica allegando copia di documento di identità ai sensi dell’art. 38 DPR 445/2000)

Il sottoscritto, ai sensi del D. Lgs. 196/2003 e del Regolamento (UE) 2016/679 "Regolamento Generale sulla Protezione dei dati”, manifesta il consenso a che la Regione Abruzzo proceda al trattamento, anche automatizzato, dei dati personali e sensibili, ivi inclusa la loro eventuale comunicazione/diffusione ai soggetti indicati nella predetta informativa, limitatamente ai fini ivi richiamati.
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n. 445/2000, si allega copia di documento di identità in corso di validità	
tipo	                                                  	
	Tipo di documento di identità valido – Es. Carta di Identità	
n.	                            	
	Numero del documento di identità indicato	
rilasciato da	                            	
	Ente che ha rilasciato il documento di identità indicato	
il	                              	
	Data di rilascio del documento di identità indicato	
Luogo e Data   	                                                          	

Data, timbro e firma del legale rappresentante
(firma resa autentica allegando copia di documento di identità ai sensi dell’art. 38 DPR 445/2000)